\documentclass[10pt]{article}
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\addtolength{\parskip}{6pt}
\renewcommand{\ttdefault}{pcr}

\begin{document}
~

\begin{tabular}{ c c }
	\begin{minipage}{7.8cm}
		\includegraphics[width=150pt]{Logo_ldn.pdf}
	\end{minipage} & 

	\begin{minipage}{11cm}

	\colorbox{grisfonce} {\color{white}{\textbf{{\tiny DOCUMENT À REMETTRE AU TRÉSORIER/PRÉSIDENT, OU À RETOURNER À :}}}}
	\vspace{-1pt}

	\colorbox{gris} {
	\begin{minipage}{10.15cm}
		\begin{center}
		\begin{minipage}{4.7cm}
		{\bfseries Lorraine Data Network}\\[.35ex]
		{\small\itshape
			213, rue des Vignerons\\
			54600 VILLERS-LÈS-NANCY\\
			\Letter~bureau@ldn-fai.net\\
		}
		\textbf{Infos :} \textit{http://www.ldn-fai.net}
		\end{minipage}
		\end{center}
	\end{minipage}
	}

	\end{minipage}
\end{tabular}

\begin{center}
	{\Huge \textbf{ADHÉSION 2012}}
\vspace{0.1cm}

\colorbox{gris} {
	\begin{minipage}{13cm}
		\begin{center}
			\vspace{0.1cm}
			\textbf{Identifiant :} \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \textit{(si c'est un renouvellement)}\\
			(mettre éventuellement vos coordonnées à jour, ci-dessous)
			\vspace{0.1cm}
		\end{center}
	\end{minipage}
}
\end{center}

Oui, je désire adhérer à l'association \textbf{Lorraine Data Network} (LDN), et
devenir ainsi citoyen des réseaux Internet. Je pourrai alors profiter des
services offerts sur abonnement par l'association, comme un accès au réseau
LDN et par là participer à Internet.\\

Je, soussigné\\

\begin{tabular}{ l l }
\vspace{0.4cm}
\textbf{Prénom :} & \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\\
\vspace{0.4cm}
\textbf{Nom :} & \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\\
\vspace{0.4cm}
\textbf{Pseudo (IRC, wiki) :} & \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\\
\vspace{0.4cm}
\textbf{Adresse :} &
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\\
%\vspace{0.5cm}
% &
%\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\\
\vspace{0.4cm}
\textbf{Code postal / Ville :} & \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ~~ \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\\
\vspace{0.4cm}
\textbf{Courriel :} & \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\\
\vspace{0.4cm}
\textbf{Téléphone :} &  \_\_\_\_ \_\_\_\_ \_\_\_\_ \_\_\_\_ \_\_\_\_
\end{tabular}

\vspace{-0.3cm}

\begin{center}
	\begin{minipage}{13cm}
		\begin{center}
			{\large
			\textbf{choisis de devenir :}\\
			~
			\begin{itemize}
				\item[\Square] Membre bienfaiteur (\emph{cotisation de 2000,00\euro} ou plus : \_\_\_\_\_\_\_\euro)
				\item[\Square] Membre geek (\emph{cotisation de 42,00\euro} ou plus : \_\_\_\_\_\_\_\euro)
				\item[\Square] Gentil membre (\emph{cotisation de 20,00\euro} ou plus : \_\_\_\_\_\_\_\euro)
				\item[\Square] Membre adhérent (\emph{cotisation de 10,00\euro})
			\end{itemize}
			}
		\end{center}
	\end{minipage}
\end{center}

et déclare, après avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de
l'association \textit{Lorraine Data Network} dont il m'a été remis un exemplaire,
solliciter mon admission comme membre de ladite association. Je m'engage à
respecter ces règles et, notamment, à ne pas faire de profit commercial sur les
services de l'association, ainsi qu'à payer les cotisations qui me seront
réclamées.

\vspace{0.5cm}

Le \_\_\_\_ / \_\_\_\_ / \_\_\_\_ à \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. \hspace{3cm} \textbf{Signature :}

\vspace{0.2cm}

{\footnotesize
	\textbf{Règlement de la cotisation :}
	\emph{
		\begin{enumerate}
			\item Les paiements par chèque doivent se faire à l'ordre de <<~Lorraine Data Network~>>.
			\item Une autorisation de prélèvement peut être jointe (et permettra d'automatiser les cotisations des années suivantes).
		\end{enumerate}
	}
}

\vspace{0.7cm}

\hspace{-1.3cm}
\colorbox{gris} {
	\begin{minipage}{21.4cm}
		\begin{center}
			\vspace{-0.35cm}
			{\Huge
				\Cutline\Rightscissors\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline
				{ \footnotesize \textit{RÉCÉPISSÉ}}
				\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\Cutline\\
			}

			\vspace{0.4cm}

			\begin{minipage}{19cm}
				\begin{doublespace}
					Je, soussigné \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (en
					qualité de \texttt{trésorier|président}), confirme l'adhésion (ou son
					renouvellement) de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
					à l'association \textbf{Lorraine Data Network} pour l'année \textbf{2012}, et
					accuse réception de sa cotisation de \texttt{.............\euro}
				\end{doublespace}

				\vspace{0.5cm}

				Le \_\_\_\_ / \_\_\_\_ / \_\_\_\_ à \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. \hspace{3cm} \textbf{Signature :}
			\end{minipage}
		\end{center}

		\vspace{0.3cm}

	\end{minipage}
}

\end{document}
